様式第３号（第９条関係）
大野城心のふるさと館使用許可申請書

大野城市長　様
　　　　年　　月　　日

住　　所

氏名又は団体名　
（団体の場合）　
代表者名　　　

　大野城心のふるさと館の設置及び管理に関する条例施行規則（平成30年規則第29号）第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。	
使用施設	講座学習室（　全室　・　東側　・　西側　）／　大野城コレクション	
使用日時	年　　　月　　　日　　　　：　　　～　　　：	
使用目的・内容		
使用人数	名	
使用料	営利
・
非営利	   　円　×　　　時間・日　（　　　　　　　　円）	
附属設備の使用	なし／マイク（　　本）／プロジェクター／卓上マイクスタンド
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他特記事項	サイネージ表示名称「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」
　　　　　表示時間「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」	
連絡先	※代表者と同じ場合は記入不要	
	連絡者氏名　　　　　　　　　　　電話番号	
上記申請について次のとおり決定してよろしいか伺います。	
			担当	係長	課長	起案　 ・　・	
						決裁　 ・　・	
							
決定区分	□許可する　　　　　　□許可しない	
備　考
　領収書発行　　済（　　／　　）　・　未